這是一堂我會向所有來台大皮膚科實習的醫學生所上的課，因為絕大多數的他們，都不會成為皮膚科醫師。(每年有1300位醫學生畢業，但皮膚科醫師每年的名額不到30位)
以前當我還是一個醫學生的時候，有聽過其他科教授評論過皮膚科戲謔的講法：皮膚科有什麼好學的？看的就是濕疹、痘痘、香港腳；用的藥也就是類固醇、抗生素和抗黴菌劑。
我想實際有來教學醫院皮膚科實習過的醫師，都會知道皮膚科當然不是這麼簡單。皮膚病有千種以上，用的藥不管是那一種，都有很多細節與學問。就舉最常用的外院類固醇為例，強度就可分作七級，對於不同皮膚部位與疾病的狀況又有不同的選擇。這也就是為什麼常常看了許多診所沒好最後跑來台大求診找我的病患，診斷明明就是濕疹，藥膏也寫是用來治療濕疹，但是治療卻無效的原因。
或許也因為來實習過的醫師也知道，其實很多皮膚狀況我也不太會，但總是要開個藥給病患吧！所以這種複方藥膏，也就是結合了類固醇、抗生素和抗黴菌藥，或許是絕大多數非皮膚科醫師最常開的藥膏。以下就舉最常見的美康(MYCOMB)藥膏為例，看看以皮膚科醫師的眼光，這條藥膏的地位和功能為何？
先以結果論來看，如果這種複方藥膏是萬能的，可以治好所有的皮膚病，這樣就會有一種結果：也就是皮膚專科倒閉無法發展下去，因為這樣大家就不用學皮膚科了！(灑花)當然事實並非如此。那麼這條藥膏有什麼問題呢？
美康(MYCOMB)藥膏的主成分主要有四種：triamcinolone acetonide(類固醇)、neomycin(抗生素)、gramicidin(抗生素)、nystatin(抗黴菌)。理論上是都兼顧到了，那問題出在那？
先看抗生素成分，neomycin和gramicidin都是抗菌效果不錯的外用抗生素。這兩種藥都是因為全身使用的毒性太大，所以目前都只有外用，外用本身是沒有毒性的問題。既然沒有毒性且抗菌效果又不錯，那那裡有問題？主要是因為外用抗生素在皮膚科的使用上，其實有點雞肋。因為真正嚴重的皮膚軟組織感染，如蜂窩性組織炎，是不能只靠外用藥表淺治療的，一定要系統性口服或靜脈投予。而一般常常開外用抗生素的原因是皮膚傷口或潰瘍，但許多研究已經證明，這樣的外傷，外用抗生素沒有比擦簡單的凡士林好。所以外用抗生素的真正用途，大概只剩下簡單、表淺的感染，像是毛囊炎、青春痘、甲溝炎。然而大多數的醫生不會看不出毛囊炎、青春痘、甲溝炎，如果是這些狀況，開個單方的fusidic
acid就很適合了，幹嘛要開有類固醇的複方藥膏？
另外一個很大的問題是neomycin這個成分，它老兄可是有名的(更應該說是惡名notorious)最常見的接觸性皮膚炎的致敏劑(sensitizer)，許多慢性傷口的患者，用了neomycin之後，範圍越來越大，奇癢無比，就是因為對neonycin發生過敏性接觸性皮膚炎(allergic
contact dermatisis)！未蒙其利，先受其害！
再看抗黴菌的成分nystatin，這藥是抗黴菌沒錯，皮膚科常常要看黴菌感染也沒錯。那問題在哪裡？基本上皮膚科黴菌治療針對三種真菌：皮癬菌(dermatophyte)、念珠菌(candida)、皮屑芽孢菌(pityrosporum)，並不是每一種抗黴菌藥都可以針對不同種的真菌。那麼nystatin的治療範圍(spectrum)是什麼？就是念珠菌(candida)，然後咧？就…沒有然後了！而一般皮膚科最常見的癬，不管是足癬、手癬、甲癬、股癬、體癬、頭癬、顏面癬。都是由皮癬菌(dermatophyte)造成的，所以美康…呃…通通沒效。是的，連最常見的香港腳都不行！
所以這藥到底那裡有效，說穿了就是裡面類固醇的成分triamcinolone
acetonide在發揮效用，因為大部分的病患的問題，都是以濕疹為主。不過如果就是濕疹，開個單方外用類固醇更好不是？幹嘛開個有neomycin這不定時炸彈的複方藥膏呢？另外還有一個問題是triamcinolone
acetonide的類固醇強度本身不是很強(約第六級，Class
VI)，所以簡單的濕疹沒問題，但嚴重的異位性皮膚炎、錢幣狀濕疹、結節性癢疹、神經性皮膚炎、汗皰疹這些大魔王，可不是它能越級打怪的！
持平而論，這樣設計的複方藥膏還是有他一定的定位。它方便了一般醫師於基層醫療面對皮膚問題求診患者的簡易處置，它也的確可以處理一些簡單不嚴重的濕疹。複方的設計在某些狀況下(如和念珠菌有關但治療上也需要類固醇的慢性甲溝炎、尿布疹或是龜頭包皮炎)也的確比較方便並節省成本(不用開兩支)。但在更多時候，它絕非是最好的選擇。不過生為皮膚科醫師，或許該慶幸這藥也不是那麼萬能，讓我們有存在的意義與空間。
